2021년 7월 1일부터 정부에서는 실손보험을 개편하여 4세대 실손보험을 출시하였다. 그동안 보험사들은 외래진료 이력 등이 있으면 실손 의료보험 가입을 거절하는 경우가 대부분이었지만, 이번 개편안으로 가입기준이 완화되었다. 현재 삼성화재, 교보생명, 한화생명은 9월 초부터 4세대 실손보험 가입기준을 변경되었다.
4천만 국민이 가입한 실손보험
실손보험이란 무엇일까? 이는 흔히 말하는 실비 보험으로 병원이나 약국에서 지불한 비용을 대신 내 주는 보험상품이다. 먼저 건강보험 가입자라면, 의료비의 일부를 건강보험공단에서 내주고 있다. 이를 급여 항목이라 하고, 나머지 본인이 내야 하는 금액을 비급여 항목이라고 한다. 실손보험에 가입하면 내가 부담해야 하는 비급여 비용을 대신 지불해 준다는 장점이 있는 것이다. 현재 우리나라 국민들의 실손보험 가입자 수는 약 4천만 명으로, 대부분의 사람들이 가입해 있다.
실비가 개편된 진짜 이유는
그렇다면 이러한 실손보험이 왜 개편된 것일까? 이는 보험사들의 적자가 날이 갈수록 커지고 있기 때문이다. 보험사측에서는 적자의 원인으로 과잉진료와 의료쇼핑을 들고 있다. 실손에 가입하였으나 불필요한 의료비까지 청구하는 경우, 약을 처방받아 실비로 청구한 후 약을 중고마켓에 파는 경우 등으로 손해율에 악영향을 준 것이다. 이로 인해 보험사가 지급하는 보험금이 늘어나자, 실비의 혜택을 줄이거나 보험료를 올리는 방향으로 조정하여 왔다. 결국 실제로 병원에 잘 가지 않는 사람들까지 보험료가 높아져 형평성의 문제가 거론되자, 정부는 소비자들이 공평하게 보험 혜택을 누리도록 4세대 실손보험을 출시하였다.
4세대 실손보험의 주요 원칙은 보험금을 자신이 받은 만큼 낸다는 것이다. 개편 내용은 크게 네 가지로 나누어 볼 수 있는데, 이는 다음과 같다.
첫째, 비급여용 특약 신설
주계약에 비급여 항목이 포함되지 않으며, 비급여 항목 보장을 원한다면 별도 특약에 가입해야 한다. 급여(주계약) 항목에서 보장되는 항목들은 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 치료 필요성이 인정되는 피부 질환 등이다. 비급여 항목에서 보장하는 부분 중 도수치료 보장범위는 제한되어 있으며, 비급여 주사제 보장 기준은 의사가 병의 완화를 위채 처방한 경우만 보장된다. 이 외에 영양공급, 피로회복, 노화방지 등으로 비급여 주사를 맞았다면 원칙적으로 보장되지 않는다.
둘째, 보험료 차등화
3세대까지는 보험금 청구액수와 관련 없이 보험료가 같았지만, 4세대부터는 보험금을 받는 액수가 많아질수록 내야 하는 보험료가 올라간다. 1년간 비급여 진료로 받은 보험금에 따라, 그 다음 해 보험료가 결정되는 것이다. 다만, 의료취약계층(건강보험법상 산정특례 대상자, 노인장기요양대상자 중 1~2등급 판정자)는 할증 적용에 제외된다. 이때 할인 및 할증되는 보험료 기준은 최초 가입 보험료로, 받은 보험금이 없다면 5% 할인된다. 2년간 보험금을 받지 않았다면 다음 1년간 보험료를 10% 할인 받는다. 할인 및 할증은 새 상품이 출시된 시점으로부터 3년 이후 적용된다.
* 비급여용 의료 이용에 따른 4세대 실비보험료 할인/할증 구간
| 구분 | 1단계(할인) | 2단계(유지) | 3단계(할증) | 4단계(할증) | 5단계(할증) |
| 지난 1년간 비급여보험금 지급액 | - | 0원 초과~100만 원 미만 | 100만 원 이상~150만 원 미만 | 150만 원 이상~300만 원 미만 | 300만 원 이상 |
| 할인/할증 | 할인(5%) | - | +100% | +200% | +300% |
셋째, 자기부담비율 및 통원공제 금액 조정
자기부담비율이 급여 항목은 20%로, 비급여 항목은 20%로 고정되어 자기부담금이 기존보다 높아진다. 즉, 보험사가 지원해 주는 금액이 기존보다 줄어드는 것이다. 또한 통원 공제비용 역시 높아진다. 급여 항목의 경우 병의원은 1만 원 이상, 상급/종합병원은 2만 원 이상, 비급여 항목은 3만 원 이상 비용을 지불할 때 청구가 가능하다. 약제비는 받을 수 없다. 또한 보험료는 기존보다 낮아진다. 40세 남성을 기준으로 월평균 보험료가 3세대 대비하여 10% 정도 줄어든다.
넷째, 재가입 주기 변경
재가입 주기가 15년에서 5년으로 크게 단축된다. 5년마다 새 상품으로 실손 보험을 가입해야 하며, 이는 보장받는 범위와 조건이 바뀔 수 있어 유의해야 한다. 이때 보험서는 소비자의 사고 이력 등을 이유로 재가입 거절이 불가능해진다.
그렇다면 기존 실손을 가지고 있는 이들은 이러한 4세대 실손보험으로 갈아타야 할까? 물론 4세대가 보험료는 저렴할 수 있지만, 평소 자신이 병원을 자주 가거나 비급여 진료를 많이 받고 있다면 오히려 보험료를 많이 내야 하는 상황이 올 수 있다. 그러므로 잘 따져본 후에 결정하는 것이 현명하다. 현재 4세대 실비 가입은 15곳 보험사에서 신청이 가능하다.
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